Приложение № 1
к приказу Министерства труда и социальной защиты РФ
от 3 июля 2012 г. № 12н
(в ред. от 5 декабря 2018 г.)

	
(наименование негосударственного пенсионного фонда)	

Заявление о единовременной выплате
средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете
накопительной пенсии

Фамилия		
Имя		Отчество (при наличии)		
Число, месяц, год и место рождения		
	
Номер пенсионного счета накопительной пенсии		
	(заполняется негосударственным пенсионным фондом)	
Страховой номер индивидуального лицевого
счета застрахованного лица		

Пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):		 муж.		 жен.	
Гражданство		
Документ, удостоверяющий личность: наименование		
серия, номер		дата выдачи		
орган, выдавший документ		
	
Адрес места жительства в Российской Федерации		
	(почтовый адрес места жительства)	
	
Адрес места пребывания в Российской Федерации		
	(почтовый адрес места пребывания,	
	
заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места пребывания)	
Адрес места фактического проживания в Российской Федерации		
	
(почтовый адрес места фактического проживания)	
Адрес места жительства на территории другого государства		
	
(заполняется на русском языке и языке государства проживания)	
	
Телефон		

Прошу назначить единовременную выплату средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии.
Выплату средств пенсионных накоплений прошу произвести (сделать отметку в соответствующем квадрате):
1)		через кредитную организацию путем зачисления на счет №		
		,	
	открытый в		
		,	
	(указывается полное наименование кредитной организации)		
	корр./сч.		,	
	БИК		КПП		,	
2)		через организацию федеральной почтовой связи	
		,	
	(указывается почтовый адрес, по которому производится выплата)		
3)		наличными денежными средствами через кассу негосударственного пенси-	
	онного фонда.	

Сведения о представителе застрахованного лица (законный представитель недееспособного, ограниченного в дееспособности застрахованного лица; доверенное лицо; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя) (нужное подчеркнуть):
фамилия, имя, отчество законного представителя, доверенного лица или наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество ее представителя
	
	;	
адрес места жительства в Российской Федерации		
	(почтовый адрес места жительства)	
	;	
адрес места пребывания в Российской Федерации		
	(почтовый адрес места пребывания,	
	;	
заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места пребывания)	
адрес места фактического проживания в Российской Федерации		
	;	
(почтовый адрес места фактического проживания)		
юридический адрес организации, на которую возложено исполнение обязанностей

опекуна или попечителя		
	;	
документ, удостоверяющий личность представителя: наименование		
серия, номер		дата выдачи		
орган, выдавший документ		;	

документ, подтверждающий полномочия представителя:
наименование		
номер		дата выдачи		
орган, выдавший документ		
	;	
телефон законного представителя (доверенного лица), организации или лица, ее

представляющего		

(дата заполнения заявления)		(подпись застрахованного лица (его представителя))	

Расписка-уведомление о регистрации заявления о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии, мною получена.

(дата получения расписки-уведомления)		(подпись застрахованного лица (его представителя))	

Расписка-уведомление о регистрации заявления о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии, направлена обратившемуся лицу:

Дата
направления
расписки-уведомления	Способ
направления
расписки-уведомления	Работник негосударственного пенсионного фонда,
направивший расписку-уведомление	
		должность	подпись	расшифровка подписи
(фамилия и инициалы)	

-------------------------------------------------------------------линия отреза---------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о регистрации заявления о единовременной выплате
средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете
накопительной пенсии5
	
(наименование негосударственного пенсионного фонда)	

Заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных 
на пенсионном счете накопительной пенсии		
	,	
(фамилия, имя, отчество застрахованного лица)		
номер пенсионного счета накопительной пенсии		
и документы, представленные с заявлением, зарегистрировал:

Дата приема
заявления	Регистрационный
номер заявления	Работник негосударственного пенсионного фонда,
осуществивший регистрацию заявления	
		должность	подпись	расшифровка подписи
(фамилия и инициалы)